Anordnende Dienststelle Johannes Gutenberg-Universität	PLZ, Ort, Datum, Fernruf 55099 Mainz,
Az.	Hhj	HÜL-Nr.

X	Einzel-	Annahmeanordnung
Sammel-	für einmalige Einzahlungen

Anschrift des Zahlungspflichtigen	Erfasst am	Erfassungs-Nr.	Nz.
Geprüft am	Nz.
Eingezahlt am	Zeitbuch-Nr.	Nz.

Betrag Euro, Ct	in Buchstaben
Fälligkeitstag	DSt.Nr. 6101	FiBu-Konto	Abrechungsobjekt Kostenstelle	Absetz.
Begründung, Berechnung, Verzinsung, gem. beiliegender Anlagen

Bei Zahlungsverzug hat die Kasse zu berechnen und zu erheben
Verzugszinsen ab .................................................................. zu ........................ v. H. über Diskontsatz der Deutschen Bundesbank
Säumniszuschlag von 1% für jeden angefangenen Monat

Die Kasse wird angewiesen, den Betrag zu den einzelnen Fälligkeiten zu erheben und zu buchen.

Sachlich richtig	Sachlich richtig
Im Auftrag	Rechnerisch richtig
Rechnerisch richtig
Anordnungsberechtigter	Feststeller	Für die Kasse
Zuständige Landeskasse Landeshochschulkasse Mainz	Personenstamm-Nr.